Diyare (ishal), bağırsakta peristaltik hareketlerin artması, emilimin azalması ve/veya sekresyonun artması sonucu dışkı miktarının fazlalaşması ile günlük dışkı sayısının artması ve dışkı kıvamının bozularak yumuşak sulu bir görünüm alması olarak tanımlanır. Normalde dışkılama sayısı kişiden kişiye değişmekle birlikte, günde bir ile üç veya üç günde bir kez bile olabilir. Günde üç den fazla, sulu dışkılama varsa diyareden söz edilebilir. Diyare ile birlikte karında kramp tarzında ağrı ve gaz miktarında da artış olabilir.
Normal dışkının %70-85’i sudur. Dolayısıyla dışkının su içeriği, ishal olup olmamayı belirler. Yirmi dört saatte sindirim kanalına yaklaşık 10 litre sıvı girer (içme suyu ve sekresyonlar dahil), bunun 9,9 litresi emilir ve 0,1 litresi dışkı ile birlikte dışarı atılır. Bu sıvıların 8-9 litresi ince bağırsaklardan, 0,9-1,9 litresi kalın bağırsaklardan emilir. İnce bağırsakların emilim kapasitesi tam olarak bilinmezken, kolon emilim kapasitesini 4-5 litreye kadar arttırabilir. Su emilimindeki çok küçük azalmalar bile, dışkının su içeriğinde büyük artışlar meydana getirebilir. Dışkının su içeriği 0,3 litreyi geçerse daima ishal meydana gelir.
Bağırsak hücreleri hem sekresyon hem de absorpsiyon yapma yeteneğine sahiptir. Normalde, sekresyon hızı emilime oranla daha yavaş olup, ortaya çıkan net sonuç absorpsiyondur. Buna göre, herhangi bir hormon ya da toksin ya sekresyonu stimüle ederek ya da emilimi inhibe etmek suretiyle, bağırsaktaki net absorpsiyonu azaltabilir.
Diyareye neden olan başlıca mekanizmalar şunlardır:
1. Bağırsak lümeninde yeterince emilemeyen, osmotik olarak aktif solütlerin varlığı (osmotik diyare),
2. Aktif iyon sekresyonu normal absorpsiyonun inhibisyonu (sekretuvar diyare),
3. İntestinal motilite bozukluğu,
4. İntestinal mukozanın morfolojik değişiklikleri ya da emilim yüzeyinin azalmasıdır.
Osmotik Diyare Nedir?
Osmotik diyare bağırsak lümeninde emilemeyen solütlerin varlığı halinde ortaya çıkar. İnce bağırsak lümen osmolaritesini arttıran ana gıdalar karbonhidratlardır. Laktoz intoleransı osmotik diyarelerin en iyi örneğidir. Emilemeyen karbonhidratların fazla alımı örneğin aşırı tatlandırıcı kullanımı osmolariteyi arttırarak diyare yapar.
Normal dışkı osmolalitesi plazmanınkine yakındır ve 280-310 mOsm civarındadır. Ağızdan alınan hipotonik (osmolalitesi plazmaya göre düşük) veya hipertonik (osmolalitesi plazmaya göre yüksek) bir gıda sindirim kanalında aşağıya doğru ilerledikçe izoosmotik bir hale getirilmeye çalışılacaktır. Hipertonik bir gıda alınmışsa intestinal lümen içine sıvı çekilerek, intestinal lümenin içi ve dışı osmotik dengeye kavuşturulacaktır. Örneğin 600 mOsm osmolaliteli 250 mL süt içilirse, bunun 300 mOsm olarak dışarı atılması için hacminin 600 mL’ye çıkması gerekecektir. İntestinal lümende bulunan osmotik aktif maddenin lümen içine çektiği sıvı, ince ve kalın bağırsakların absorpsiyon kapasitesinin üzerinde ise çıkan su mecburen fazla olacağı için, ishal meydana gelecektir.
Osmotik diyareler emilmeyen maddelerin alınması, alınan gıdaların iyi sindirilemeyişi ve mukozal transportta bozukluklardan dolayı meydana gelir. Osmotik diyarede üç önemli özellik dikkati çeker: açlıkta durur, dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasında 100 mOsm’den fazla bir ‘’osmotik gap’’ (dışkı osmolalitesi daha fazla) vardır ve dışkı pH’sı asit yöne (<5,5) kaymıştır.
Sekretuvar Diyareler Nelerdir?
Bağırsaktaki su ve elektrolit sekresyonunun artması, ya da emilimin azalması sonucu ortaya çıkan diyarelerdir. Sekretuvar diyareye neden olan başlıca durumlar; iyon emilimindeki konjenital bozukluklar, bağırsak rezeksiyonları, bağırsak epitel hücrelerinin sayı ve fonksiyonlarında azalmaya neden olan difüz mukoza hastalıkları ile absorpsiyon ve sekresyon fonksiyonlarını bozan anormal mediyatörlerin (nöro-hormonal maddeler, bakteriyel enterotoksinler, safra asitleri vb.) varlığıdır.
Sekretuvar diyare açlıkta da devam eder, büyük hacimli ve bol suludur. Dışkı kan, yağ ve cerahat içermez. Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasındaki ‘’osmotik gap’’ 50 mOsm’ün altındadır.
Sekretuvar diyareye neden olan başlıca durumlar şunlardır:
1. Enteretoksin salgılayan organizmalarla olan infeksiyonlar:
Bu kategoriye giren klasik hastalık, koleradır. Bağırsak mukozası morfolojik olarak normaldir. Ancak, kolera toksininin etkisiyle, hücre içi siklik adenozin mono fosfat (cAMP) artışı enterositlerden aktif iyon sekresyonuna neden olur. Enterotoksijenik escherichia coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile gibi çeşitli mikroorganizmalar da salgıladıkları enterotoksinleri aracılığıyla sekretuvar diyareye neden olabilirler.
2. Pankreatik kolera sendromu: Dolaşımda yüksek konsantrasyonlarda, vazoaktif intestinal polipeptit (VİP), bağırsaktan su ve elektrolit sekresyonuna neden olarak diyare oluşturur. Erişkinlerde genellikle pankreasın adacık hücrelerinden kaynaklanan tümörlerinde görülen VİP artışı, çocuklarda ise çoğu kez ganglionöroma ya da ganglionöroblastoma varlığında ortaya çıkmaktadır.
3. İdiopatik sekretuvar diyare: Bu hastalarda, sekretuvar diyare ve pankreatik koleranın klinik özellikleri bulunmakla birlikte, tümör ya da VİP artışı saptanamaz. Laparotomi hatta otopside bile neden bulunamayabilir. Spontan düzelmelerin olabileceği bildirilmiştir. Bazı hastalar opiatlardan yarar görebilir.
4. Karsinoid sendrom: Karsinoid sendromlu hastaların %70-80’inde diyare vardır. Deneysel olarak bağırsakta su ve elektrolit sekresyonuna neden olduğu bilinen serotonin ve substance P plazma düzeyi çoğu hastada artmıştır. Ayrıca, tümoral kitlenin basısı sonucu oluşan lenfatik obstrüksiyon ile, bağırsak duvarında meydana gelen fibrozisin yol açtığı bağırsak obstrüksiyonu da diyarenin oluşumuna katkıda bulunabilir.
5. Tiroidin medüller karsinomu: Tiroid medüller karsinomu olgularının yaklaşık % 30’unda diyare görülür. Bağırsak sekresyonuna ve dolayısıyla diyareye neden olan esas mediatör, kalsitonindir.
6. Zollinger-Ellison sendromu (gastrinoma): Bu hastalarda, dolaşımdaki gastrin düzeyinin yüksek olması nedeniyle, ince bağırsağa geçen HCl miktarı artmıştır. Jejunuma ulaşan asit miktarı, açlıkta günde 24 litreyi bulabilir. Ayrıca, bağırsak lümeninde bulunan fazla miktardaki asidin etkisiyle enterositlerin fırçamsı kenarlarında oluşan bozukluklar, aşırı miktardaki gastrinin ince bağırsak mukozasına direkt etkisi, pankreatik lipazın asit ile inaktivasyonu ve intraluminal pH düşüklüğü sonucu safra asitleri tarafından miçel oluşumunun azalması nedeniyle ortaya çıkabilen steatore de diyarenin oluşumuna katkıda bulunabilir.
7. Safra asidi diyaresi: Safra asitlerinin emiliminin bozuk olması nedeniyle, kolonda sekresyonun artması sonucu ortaya çıkan diyare şeklidir (koleretik diyare). Tedavide en etkin ilaç kolestiramindir. Ayrıca, feçesle atılan safra asitlerinin konsantrasyonunda nadiren aşırı bir artış olabilir. Kolestiramin tedavisi çoğu kez başarısız olur.
Comments